「沈再文医博 特別講演会」申込 FAX用

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 < 沈再文医博特別講演会 申込用紙 

ふりがな

氏 名:             様(男・女)(※複数人でお申し込みの場合は代表者の氏名だけで結構です。)

住 所:〒    −        TEL:     −      −        .

                府・県        市         区・町・村                     .

○を付けて下さい。

   ・午後の部『沈再文医博特別講習会』(当日参加もOK※当日¥4,000)
     【事前申込
\3,000【学生事前\2,000】5人以上団体参加(1人\3,000)】
    
   ・午前の部『兵庫県気功医学研究会』(当日参加もOK)
     【 参加 ・ 不参加 ¥500】 


                     
≪計   人 合計¥       ≫

 

   1:【振込済み・未振込(  月  日頃振込予定)・振込用紙郵送希望・当日支払】
  

   2:【領収書 要・領収書 不要】
 
      

    2-a:領収書が要る方で複数人参加の方→
【領収書名はまとめて・領収書名は別々で】
           →領収書名をお書き下さい。【                              様 】
                              【                              様 】
                              【                              様 】
                              【                              様 】
                              【                              様 】
                              【                              様 】
   
     3沈医博特別講習会への参加経験【あり・なし】


     :メールアドレス(任意)
          【                    @                              】

     5:受付確認 【 不要 ・ 要→メール・電話・FAX(上記の番号・その他              )】

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ありがとうございました。
受付確認を希望、または振込用紙郵送希望された方で
1週間経っても連絡がない場合は、大変お手数ですが至急下記までご連絡ください。

事務局 阿吽堂(山田)鍼灸院  世話人:山田 貞六
078-230-6089
kodakara@io.ocn.ne.jp

01130-7-44851 加入者名:兵庫県気功医学研究会)

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